Слабые места диафрагмы - 1.48. Диафрагма. Ее части. Топография. Кровоснабжение. Иннервация. Слабые места.

Диафрагмальная грыжа hernia diaphragmatica — это смещение органов брюшной полости в грудную через врожденные щели, физиологические отверстия или дефекты травматического происхождения рис. Таким образом, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в последние годы перестали быть редким.

Диафрагма — это тонкая мышечно-сухожильная пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости рис. Так как в брюшной полости давление выше, чем в грудной, купол диафрагмы направлен вверх, вследствие чего при дефектах диафрагмы органы брюшной полости обычно смещаются в полость грудной клетки, а не наоборот. Между грудинной и реберными частями диафрагмы находится щель треугольной формы треугольник Ларрея. В этом месте серозные оболочки брюшной и грудной полости соединяются между.

Между мышечными частями поясничной и реберных частей также находится треугольной формы отверстие щель Бохдалека. Эти щели являются слабыми места. Сухожильная часть диафрагмы имеет форму треугольника и расположена несколько справа от срединной линии. В сухожильной части находятся три отверстия, черев которые проходят пищевод, аорта, нижняя полая вена и грудной лимфатический проток, а также щели для сосудов и нервов.

Через эти отверстия и щели также могут выходить грыжи. Лапароскопическая анатомия диафрагмы и пищевода При осмотре спереди диафрагма представляется в виде двух куполов правый выше левого и более низкого центрального сердечного плато рис. Отверстие нижней полой вены находится на уровне Т9 и является самым высоким из трех диафрагмальных отверстий; пищеводное отверстие расположено на уровне Т 10, аортальное — на уровне Тц.

Аортальное отверстие образовано за счет мышечной перемычки между правой и левой ножками диафрагмы, кпереди от аорты, и фиброзного тяжа срединной дугообразной связкизаполняющего V-образное пространство дуги аорты. Сосуды, питающие диафрагму, хорошо видны снизу. Это нижние диафрагмальные артерии, которые могут иметь разнообразное строение рис. Венозный отток из левой половины диафрагмы осуществляется в нижнюю полую вену, которая может повреждаться при рассечении пищеводно-диафрагмального кармана брюшины.

В задней проекции видно расстояние между аортальным и пищеводным отверстиями. Верхняя половина диафрагмы кровоснабжается нижними и верхними диафрагмальными артериями.

Непарная и полунепарная вены. Нижний отдел средостения сразу кзади от правой ножки близко граничит с левой плевральной полостью, что создает опасность развития пневмоторакса при мобилизации пищевода.

Слишком глубокие манипуляции между конечными отделами правой ножки могут привести к повреждению грудного лимфатического протока рис. Опускаясь к отверстию диафрагмы, пищевод проходит правее дуги аорты, а в самом низу у диафрагмы — впереди нисходящего отдела грудной аорты рис.

Диафрагма. Ее части. Топография. Кровоснабжение. Иннервация. Слабые места.

Внутрибрюшной отдел пищевода занимает центральное положение, располагаясь сразу же впереди аорты рис. Желудочное устье пищевода отграничено от конечного внутригрудного отдела аорты слоем мышечных волокон диафрагмальных. Рассечение круговых волокон правой ножки открывает доступ к нижнему отделу заднего средостения. При повреждении тонкого слоя медиастинальной плевры с любой стороны пищевода и аорты может развиться пневмоторакс.

В области пищеводного отверстия диафрагмы видны два основных ствола блуждающих нервов, которые чаще всего лежат правее срединной линии; задний ствол отделен от пищевода более толстым слоем тканей, чем передний рис.

Диафрагма — основная мышца, обеспечивающая вдох. В основу классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы положено расположение кардии по отношению к диафрагме. Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

При скользящих грыжах задневерхняя часть кардиального отдела желудка, не покрытая брюшиной, при смещении в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишки при скользящей паховой грыже. В результате ослабления пищеводно-диафрагмальной связки абдоминальная часть пищевода, а за ней и желудок, смещаются вверх — в средостение.

Переходная складка брюшины образует грыжевой мешок. Эти грыжи никогда не ущемляются. При аксиальной грыже имеет место несколько механизмов, способствующих попаданию агрессивного желудочного содержимого в пищевод, что ведет к развитию гастроэзофагеальной болезни:. Параэзофагеальные околопищеводные грыжи возникают в результате того, что кардиальный отдел желудка фиксирован на своем месте, а через расширенное пищеводное отверстие дно желудка, кишечник, сальник у пищевода смещаются в грудную полость.

Такие грыжи могут ущемляться и проявляться болями и признаками нарушения продвижения пищи по желудку диспепсический синдром. К приобретенным причинам относят воспалительные заболевания пищевода и тканей вокруг. В результате укорочения пищевода он "втягивает" за собой вверх его кардиальный отдел, что ведет к выпрямлению угла Гиса с последующим развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Факторы, приводящие к образованию диафрагмальных грыж, многочисленны. В качестве производящих могут выступать любые факторы, связанные с повышением внутри- брюшного давления чаще всего на фоне заболеваний желудка, печени, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, при запорах, хроническом кашле. Травматические грыжи образуются после травматического повреждения диафрагмы при колото-резаных ранах, огнестрельных ранениях и травматических разрывах.

Они, как правило, ложные. Очень редко, при неполных касательных повреждениях диафрагмы, наблюдаются истинные грыжи. По клиническому течению травматические грыжи диафрагмы подразделяют на острые и хронические.

Острые — возникают во время травмы, сопровождаются нарушением дыхания и сердечнососудистой деятельности за счет смещения и сжатия органов средостения. Хронические грыжи возникают в отдаленном периоде после травмы; клинические признаки при таких грыжах развиваются постепенно. Грыжевым содержимым чаще всего является поперечная ободочная кишка, сальник, желудок и другие органы.

При длительном существовании грыжи выпавшие органы, сдавленные узкими воротами, могут претерпевать. В стенке кишки образуется рубцовая стриктура, которая обусловливает клинику кишечной непроходимости. В желудке на месте давления диафрагмы, образуются язвы, которые нередко становятся причиной кровотечения и даже перфорации. При больших травматических грыжах значительные изменения претерпевают и органы грудной клетки.

В ателектазированном легком постепенно развивается пневмосклероз. Из-за смещения средостения и частичного перегиба сосудов могут возникать затруднения в работе сердца.

Клиническая симптоматика диафрагмальных грыж обусловлена перемещением органов брюшной полости в грудную полость. Для диафрагмальных грыж характерны два синдрома — желудочно-интестинальный и кардиореспираторный.

Больные жалуются на изжогу в результате заброса желудочного сока в пищевод, тошноту, боли в эпигастрии и в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую лопатку. Боли уменьшаются или совсем исчезают при изменении положения тела, когда опорожняется желудок. Возникают расстройства глотания жидкой пищи и воды; твердая пища проходит хорошо из-за того, что она расправляет складки пищевода. Больные также жалуются на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке и после потребления большого количества пищи.

Часто одышка является рефлекторной и обусловлена болями в животе и груди, которая исчезает одновременно с прекращением этих болей. Расстройства сердечно-сосудистой системы также носят рефлекторный характер и проявляются болями в области сердца, тахиаритмией или брадикардией, снижением артериального давления.

При обследовании брюшной полости у некоторых больных удается обнаружить килеобразное втяжение живота в результате перемещения желудка в грудную полость. При перкуссии грудной клетки определяется тимпанит или притупление перкуторного тона в зависимости от степени наполнения желудка пищей или жидкостью. При аускультации — выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, часто можно прослушать перистальтику кишечника.

Если в желудке или кишечнике скопилась жидкость, выслушивается шум плеска. Следует отметить, что у одних больных преобладает желудочно-интестинальный синдром, у других — кардиореспираторный. Диагностика диафрагмальных грыж сложна. При возникновении желудочно-интестинального или кардиореспираторного синдромов больной должен быть обследован рентгенологически и эндоскопически. Рентгенологическое исследование при подозрении на диафрагмальную грыжу проводят в вертикальном, горизонтальном положениях больного и в положении Тренделенбурга с опущенным головным концом стола.

Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки обнаруживают изменение контуров одного из куполов диафрагмы высокое стояние, уменьшение подвижности"затемнение" плевральной полости.

При этом можно также выявить осумкованный в плевральной полости газ из-за перемещения полостных органов брюшной полости желудок, кишечниксмещение средостения и границ сердца. При контрастной рентгеноскопии и рентгенографии желудочно- кишечного тракта контраст попадает в один из полых органов, смещенный в грудную полость. При грыже Бохдалека, для которой характерно смещение кишечника в грудную полость, ведущий симптом — нарушение пассажа кишечного содержимого.

Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутри- пищеводной pH-метрии снижение pH до 4,0 и ниже. Важное значение имеет не абсолютный показатель pH в момент его определения, а количество и общая продолжительность эпизодов "закисления" в зоне расположения датчика.

Ввиду этого большое значение приобретает многочасовой или суточный эзофаго-рН- мониторинг. Еще более точным информативным методом регистрации гастроэзофагеальных рефлюксов является многоканальный интралюминальный импеданс-рН-мониторинг, который позволяет дифференцировать также щелочные рефлюксы благодаря определению направления интралюминального болюса.

Ценным функциональным методом диагностики скользящих грыж является эзофагоманометрия, позволяющая определить зону повышенного давления в области пищеводножелудочного перехода, смещенного выше уровня диафрагмы. Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз при диафрагмальных грыжах необходимо проводить с: Решающее значение для дифференциальной диагностики имеют результаты рентгенологического и эндоскопического обследований.

Наличие внутренних органов брюшной полости в грудной клетке свидетельствует о наличии диафрагмальной грыжи. Самые большие трудности возникают при проведении дифференциального диагноза диафрагмальной грыжи с релаксацией диафрагмы, при которой также происходит выпячивание внутренностей в грудную полость. Однако при релаксации дефект в диафрагме отсутствует, а имеет место ее парез и резкое расслабление, податливость.

Главная

Релаксация может быть полной тотальнойкогда в грудную клетку перемещен весь купол чаще левый или частичной, когда истончен какой-либо его отдел чаще переднемедиастинальный справа. При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону, может возникнуть поперечный или продольный заворот желудка, заворот изгиба толстой кишки. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление органов при данном заболевании — невозможно.

На рентгенограммах можно убедиться в целостности диафрагмы дугообразная тень нигде не прерываетсяв то время как при диафрагмальных грыжах целостность тени не прослеживается — обнаруживается дефект диафрагмы. КТ является основным методом, подтверждающим диагноз релаксации. В неясных случаях для уточнения диагноза, при отсутствии КТ, выполняют пневмоперитонеум. В брюшную полость в сидячем положении вводят до мл кислорода, после чего можно проследить поступление газа в плевральную полость.

При релаксации газ будет задерживаться под куполами диафрагмы и в плевральную полость не поступает. Развивается медленно вследствие постоянной травматизации органов, находящихся в грыжевом мешке, их хронического воспаления с образованием спаек. Диагноз подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Пищеварительная система. Диафрагмальные грыжи | Портал радиологов

Возникает при попадании инфекции в грыжевой мешок. Это осложнение проявляется усилением боли, нарушением функции органов брюшной и грудной полости при отсутствии клиники острой или хронической кишечной непроходимости. Возникает при внезапном сдавлении содержимого грыжи в грыжевых воротах или повороте органа вокруг своей оси.